市醫(yī)療保障局扎實(shí)開展“企業(yè)服務(wù)日”入企活動(dòng)，助力企業(yè)高質(zhì)量發(fā)展,。

市醫(yī)療保障局服務(wù)窗口開展疫情期間“不打烊”,、服務(wù)“不掉線”工作。

市醫(yī)療保障局2021年工作獲全省通報(bào)表揚(yáng),。

市醫(yī)療保障局開展節(jié)前走訪慰問困難群眾和老黨員,、老干部工作。

核心提示

醫(yī)療保障是減輕人民群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān),、增進(jìn)民生福祉,、維護(hù)社會(huì)和諧穩(wěn)定的重大制度安排。

2021年以來,，市醫(yī)保局深入學(xué)習(xí)貫徹習(xí)近平新時(shí)代中國(guó)特色社會(huì)主義思想和習(xí)近平總書記視察河南重要講話精神,，在省醫(yī)保局和市委、市政府的堅(jiān)強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)下,，按照“?；尽⒒菝裆?、促改革”的基本思路,，開拓進(jìn)取，扎實(shí)工作,，堅(jiān)持以政治機(jī)關(guān)標(biāo)準(zhǔn)建設(shè)過硬醫(yī)保部門,，全力推進(jìn)醫(yī)療保障事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展，切實(shí)提升參保群眾醫(yī)療保障的幸福感,、獲得感和安全感,，各項(xiàng)工作取得顯著成效，受到河南省醫(yī)療保障局全省通報(bào)表揚(yáng),。

服務(wù)民生 穩(wěn)步提高醫(yī)保待遇水平

醫(yī)療保障的最終目標(biāo)是讓參保群眾享受更好的醫(yī)保待遇,。2021年,，市醫(yī)保局積極踐行為民服務(wù)宗旨，著力研究醫(yī)療保障政策紅利落地落實(shí)落細(xì),，讓全市參保群眾能夠及時(shí)享受到更好的醫(yī)保待遇,。

推進(jìn)醫(yī)保扶貧與鄉(xiāng)村振興有效銜接。定期與民政,、鄉(xiāng)村振興部門比對(duì)信息,，做好因病返貧致貧監(jiān)測(cè)，按照“四個(gè)不摘”要求,，落實(shí)醫(yī)保傾斜政策,，全市2.8萬困難群眾享受待遇7.2萬人次，累計(jì)報(bào)銷8.56億元,。

研究探索職工基本醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制,，實(shí)施居民基本醫(yī)保門診統(tǒng)籌制度，落實(shí)好高血壓患者,、糖尿病患者“兩病”門診用藥政策,，繼續(xù)提高居民基本醫(yī)保籌資標(biāo)準(zhǔn),，人均財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)新增30元，達(dá)到每人每年不低于580元,。做好國(guó)家醫(yī)療保障待遇清單落地工作,，嚴(yán)格執(zhí)行基本醫(yī)療保障支付范圍和標(biāo)準(zhǔn)。

扎實(shí)開展疫情防控工作,。會(huì)同財(cái)政,、衛(wèi)健等部門做好新冠病毒疫苗及接種費(fèi)用保障工作，上解疫苗費(fèi)用8.1億元,，接種費(fèi)用7297萬元,，推行慢性病長(zhǎng)處方管理、電子轉(zhuǎn)診,、延長(zhǎng)報(bào)銷時(shí)限等“五個(gè)辦”便民舉措,，堅(jiān)持窗口工作“不打烊”、服務(wù)群眾“不掉線”,，聯(lián)合發(fā)改,、財(cái)政等部門進(jìn)一步降低新冠病毒核酸檢測(cè)價(jià)格，自2021年12月10日起,，標(biāo)本單采價(jià)格下調(diào)至30元/人次,，標(biāo)本混采價(jià)格下調(diào)至10元/人次。

市級(jí)統(tǒng)籌等工作,，不斷釋放改革紅利,，讓群眾切身享受到醫(yī)保事業(yè)發(fā)展成果,。

醫(yī)保支付方式改革先行先試。成立了由分管副市長(zhǎng)任組長(zhǎng)的試點(diǎn)工作領(lǐng)導(dǎo)小組,，制訂實(shí)施方案和相關(guān)配套政策,，組建專家隊(duì)伍，引進(jìn)第三方公司,，邀請(qǐng)專家開展培訓(xùn),，進(jìn)行多輪次模擬運(yùn)行，2021年11月25日正式通過國(guó)家醫(yī)療保障局線上評(píng)估驗(yàn)收,，被評(píng)為優(yōu)秀名次,，并于2021年12月1日舉行全市DIP實(shí)際付費(fèi)啟動(dòng)儀式。

藥品集采“降價(jià)藥”大幅釋放惠民紅利,。完成了國(guó)家組織的藥品集采第一批,、第二批續(xù)簽，第三批,、第四批,、第五批落地和第六批的報(bào)量工作，共218個(gè)品種,，節(jié)約藥品費(fèi)用約5.2億元,，藥品平均降幅達(dá)到54%。同時(shí),，省組織集采25種藥品,、2種耗材在我市落地實(shí)施。

基本醫(yī)保市級(jí)統(tǒng)籌有序推進(jìn),。市醫(yī)保局積極發(fā)揮牽頭作用,，制訂了市級(jí)統(tǒng)籌實(shí)施方案，召開全市工作推進(jìn)會(huì),，印發(fā)基金統(tǒng)收統(tǒng)支管理辦法等配套政策,，并將各縣（區(qū)）累計(jì)結(jié)余基金及時(shí)歸集上解，實(shí)現(xiàn)了市域范圍內(nèi)“六統(tǒng)一”,。

優(yōu)化服務(wù) 用心用情擦亮“溫暖醫(yī)?！逼放?/p>

醫(yī)療保障公共服務(wù)是醫(yī)療保障制度體系落到實(shí)處的“最后一米”，關(guān)系到億萬參保群眾的切身利益,。2021年,，全市醫(yī)保部門扎實(shí)踐行為民服務(wù)宗旨，以開展“醫(yī)療保障系統(tǒng)行風(fēng)建設(shè)年”活動(dòng)為抓手,，在優(yōu)化醫(yī)保公共服務(wù)上下足“繡花功夫”,，參保群眾的滿意度進(jìn)一步提高。

推進(jìn)經(jīng)辦服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化規(guī)范化,。全面落實(shí)醫(yī)保經(jīng)辦政務(wù)服務(wù)事項(xiàng)清單,、經(jīng)辦大廳設(shè)置及服務(wù)規(guī)范,，按照“四最”要求，簡(jiǎn)化辦理環(huán)節(jié)和材料,，實(shí)現(xiàn)一次告知,、一表申請(qǐng)、一窗辦成,，切實(shí)解決群眾醫(yī)保報(bào)銷申請(qǐng)材料繁,、手續(xù)雜等問題。

完善異地就醫(yī)結(jié)算工作,。開通依托國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)的線上備案服務(wù),，實(shí)現(xiàn)統(tǒng)籌區(qū)域全覆蓋。加快推進(jìn)門診費(fèi)用異地就醫(yī)直接結(jié)算,，開通18家門診費(fèi)用異地就醫(yī)直接結(jié)算定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu),。

上線運(yùn)行國(guó)家醫(yī)保信息平臺(tái)。成立工作專班,，組建技術(shù)團(tuán)隊(duì),，推進(jìn)十五項(xiàng)醫(yī)保業(yè)務(wù)編碼貫標(biāo)全覆蓋，完成定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)接口改造,、政策參數(shù)采集和差異化需求分析,，推廣激活醫(yī)保電子憑證318.76萬人。2021年11月30

加強(qiáng)監(jiān)管 有力有效管好用好“救命錢”

習(xí)近平總書記明確指示,，“勿使醫(yī)?；鸪蔀樾碌摹粕狻斡沈_取,，要加強(qiáng)監(jiān)管”。

加強(qiáng)基金監(jiān)管是醫(yī)保部門的永恒課題,。2021年,，市醫(yī)保局認(rèn)真貫徹習(xí)近平總書記的重要指示批示精神，把維護(hù)醫(yī)?；鸢踩鳛槭滓稳蝿?wù),，認(rèn)真貫徹《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》，堅(jiān)持堵漏洞,、強(qiáng)監(jiān)管,、嚴(yán)懲處，取得了階段性成效,。

深刻汲取安徽太和,、河北廊坊等案件的教訓(xùn)，以定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在的“三假”（假病人,、假病情,、假票據(jù)）問題為重點(diǎn),，開展了縣（區(qū)）交叉檢查“回頭看”。聯(lián)合公安,、衛(wèi)生健康,、市場(chǎng)監(jiān)管部門形成監(jiān)管合力，開展打擊欺詐騙保專項(xiàng)整治行動(dòng),，檢查定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)31家,，按期完成了基金監(jiān)管存量問題的“清零行動(dòng)”。

開展了《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》集中宣傳月活動(dòng),，聯(lián)合財(cái)政部門出臺(tái)了《商丘市欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)暫行辦法實(shí)施細(xì)則（試行）》,，并聘請(qǐng)了17名醫(yī)保基金社會(huì)監(jiān)督員,，動(dòng)員全社會(huì)力量共同維護(hù)醫(yī)?；鸢踩?/p>

改革是醫(yī)保人的基因和最寶貴的財(cái)富,。持續(xù)深化醫(yī)保重點(diǎn)領(lǐng)域改革,，是醫(yī)療保障事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展的重要抓手。

2021年,，市醫(yī)保局統(tǒng)籌抓好DIP支付方式改革,、藥品耗材集中招標(biāo)采購(gòu)日，國(guó)家醫(yī)保信息平臺(tái)在我市正式上線,。

全方位加強(qiáng)醫(yī)保政策宣傳,。開通了“商丘市醫(yī)保局”微信公眾號(hào)及門戶網(wǎng)站，推送原創(chuàng)信息70余篇,，播出《商丘醫(yī)保之窗》電視專題節(jié)目18期,，開展“百縣千鄉(xiāng)萬村”醫(yī)保政策進(jìn)機(jī)關(guān)、進(jìn)企業(yè),、進(jìn)學(xué)校,、進(jìn)基層宣傳活動(dòng)，河南衛(wèi)視等多家省,、市級(jí)媒體進(jìn)行了頭條報(bào)道和轉(zhuǎn)載,。

踔厲奮發(fā)開新局，篤行不怠再起航,。市醫(yī)保局將以堅(jiān)如磐石的信心,、只爭(zhēng)朝夕的勁頭、堅(jiān)韌不拔的毅力,、迎難而上的擔(dān)當(dāng),，接續(xù)奮斗，勇往直前,，以“醫(yī)保之為”答好“商丘之問”,，以優(yōu)異成績(jī)迎接黨的二十大勝利召開,！

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問：城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保能為參保群眾帶來哪些保障？人均財(cái)政補(bǔ)貼580元是什么意思,？補(bǔ)貼到哪里,？“年年交醫(yī)保，但是從來沒用到過”,，到底該不該交,？

答：我市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保群眾，住院發(fā)生的醫(yī)保目錄內(nèi)醫(yī)藥費(fèi),，扣除住院門檻后,，按實(shí)際診療情況，政策內(nèi)報(bào)銷可達(dá)到70%左右,，年度報(bào)銷限額為55萬元,。在繳費(fèi)地鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室等基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)門診就醫(yī),，醫(yī)保目錄內(nèi)醫(yī)藥費(fèi)可報(bào)銷60%,，一年可報(bào)銷360元。

城鄉(xiāng)居民醫(yī)保由個(gè)人繳費(fèi)和政府補(bǔ)貼共同組成,，財(cái)政補(bǔ)助人均580元,，與每個(gè)人繳的320元一同放入醫(yī)保基金專戶,，用于保障參保群眾享受醫(yī)保待遇,。

城鄉(xiāng)居民醫(yī)保當(dāng)年繳費(fèi)一次，就能保障來年一整年,。因此,，居民醫(yī)保是個(gè)人年年交，財(cái)政也是年年補(bǔ)貼,，醫(yī)?；馂樗欣U費(fèi)的居民提供保障，共同使用,。因我們每個(gè)人的一生都會(huì)面臨各種不確定的疾病風(fēng)險(xiǎn)，所以說每年按時(shí)繳納醫(yī)保費(fèi)用,，用來防范和化解醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn),，是對(duì)自己穩(wěn)定的保障。

問：參保人員哪些行為屬于欺詐騙保,？

答：《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》規(guī)定,，以下四種行為屬于欺詐騙保：一是將本人的醫(yī)療保障憑證交由他人冒名使用或者使用他人醫(yī)療保障憑證冒名就醫(yī)、購(gòu)藥的,；二是重復(fù)享受醫(yī)療保障待遇,；三是利用享受醫(yī)療保障待遇的機(jī)會(huì)轉(zhuǎn)賣藥品,，接受返還現(xiàn)金、實(shí)物或者獲得其他非法利益,；四是偽造,、變?cè)臁⑼扛尼t(yī)療服務(wù)票據(jù),，騙取醫(yī)療保障基金支出的,。

以上行為造成醫(yī)療保障基金損失的，責(zé)令退回,；還要接受醫(yī)療保障行政部門處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款,，參保人員要被暫停醫(yī)療費(fèi)用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算3-12個(gè)月。

問：舉報(bào)欺詐騙保最高獎(jiǎng)勵(lì)10萬元,？

答：在我省同時(shí)滿足以下三個(gè)條件,，就可以獲得舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)。一是個(gè)人舉報(bào)欺詐騙保情況經(jīng)查證屬實(shí),，造成醫(yī)療保障基金損失或因舉報(bào)避免醫(yī)療保障基金損失,；二是舉報(bào)人提供的主要事實(shí)、證據(jù)事先未被醫(yī)療保障行政部門掌握,；三是舉報(bào)人選擇愿意得到舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì),。舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)堅(jiān)持精神獎(jiǎng)勵(lì)與物質(zhì)獎(jiǎng)勵(lì)相結(jié)合，單個(gè)獎(jiǎng)勵(lì)金額最高不超過10萬元,。

問：什么是基本醫(yī)保和生育保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌“六統(tǒng)一”,？

答：一是統(tǒng)一基本政策，根據(jù)本地經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展?fàn)顩r,，完善全市統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險(xiǎn)（含職工大額醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)充保險(xiǎn)）和生育保險(xiǎn)政策,。

二是統(tǒng)一待遇標(biāo)準(zhǔn)，貫徹執(zhí)行醫(yī)療保障待遇清單制度,，實(shí)現(xiàn)市域內(nèi)醫(yī)療保障待遇標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一,。

三是統(tǒng)一基金管理，全面實(shí)現(xiàn)基金市級(jí)統(tǒng)收統(tǒng)支,，統(tǒng)一預(yù)決算管理,。

四是統(tǒng)一經(jīng)辦管理，制定并執(zhí)行統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)業(yè)務(wù)經(jīng)辦工作流程和服務(wù)規(guī)范,，推進(jìn)醫(yī)療保障一站式服務(wù),、一窗口辦理、一單制結(jié)算,。

五是統(tǒng)一定點(diǎn)管理,，制定并執(zhí)行統(tǒng)一的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理辦法，實(shí)行分級(jí)分類、精細(xì)化管理,。

六是統(tǒng)一信息系統(tǒng),，構(gòu)建統(tǒng)一、高效,、兼容,、便捷、安全的醫(yī)保信息系統(tǒng),，實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)向上集中,、服務(wù)向下延伸，滿足基金統(tǒng)收統(tǒng)支管理要求,。

問：需要異地就醫(yī)怎么辦,？

答：異地就醫(yī)分為跨省異地就醫(yī)和省內(nèi)異地就醫(yī)，參保人員進(jìn)行異地就醫(yī)時(shí),，第一要信息備案,，第二要選定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，第三要持卡就醫(yī),，最好選擇可以直接結(jié)算的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī),。

問：異地就醫(yī)備案方式有哪些？

答：異地就醫(yī)備案方式有兩種：第一是現(xiàn)場(chǎng)備案,，參保人或代辦人到服務(wù)大廳或代辦網(wǎng)點(diǎn)進(jìn)行備案,；第二是非現(xiàn)場(chǎng)備案，參保人或代辦人到網(wǎng)上或是電話進(jìn)行備案,，目前網(wǎng)上備案途徑有“豫事辦”,、“河南省醫(yī)療保障公共服務(wù)平臺(tái)”、“國(guó)家異地就醫(yī)備案微信小程序”三種,。

問：醫(yī)保電子憑證如何激活使用,？

答：參保人員可以通過國(guó)家醫(yī)保APP、豫事辦支付寶小程序,、河南醫(yī)保支付寶生活號(hào)三個(gè)官方渠道以及中國(guó)建設(shè)銀行APP,、中國(guó)銀行APP、中信銀行APP,、中國(guó)工商銀行APP,、交通銀行APP、浦發(fā)銀行APP,、郵儲(chǔ)銀行,、銀聯(lián)云閃付APP等第三方渠道進(jìn)行激活使用。

問：能否幫家人領(lǐng)取醫(yī)保電子憑證,？

答：目前只有國(guó)家醫(yī)保服務(wù)APP支持代申領(lǐng)醫(yī)保電子憑證。具體申領(lǐng)方式：打開國(guó)家醫(yī)保服務(wù)APP，在親情賬號(hào)下可以增加“我的家庭成員”,，上傳戶口本,、承諾書等材料即可完成添加親情賬戶的操作。后續(xù)其他申領(lǐng)渠道也將會(huì)開通代申領(lǐng)醫(yī)保電子憑證功能,。